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🇲🇽 CUIDADOS PALIATIVOS EN ENFERMOS TERMINALES

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Dr Jorge Alberto Cruz Vázquez

Medicina General, por la Universidad Autónoma Metropolitana

Especialidad en Medicina Familiar, por la Universidad Nacional Autónoma de México

Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública, por el Instituto de Estudios Superiores en Administración Pública

El Dr. Jorge Alberto Cruz Vázquez, nos comparte una perspectiva importante de los cuidados paliativos en enfermos terminales.

Transcripción

Hola, qué tal, Soy el doctor Jorge Alberto Cruz Vázquez, soy médico familiar y el día de hoy vamos a hablar sobre un tema de mucha importancia que son los cuidados paliativos en el enfermo terminal.

Para comprender un poco más sobre este tema de los cuidados paliativos, es muy importante diferenciar algunos conceptos como la eutanasia, la distanasia y la ortotanasia.

La eutanasia es la muerte por compasión o un suicidio asistido, prácticamente la eutanasia en nuestro país está estrictamente prohibida.

La distancia es la obstinación terapéutica, es tomar medidas desproporcionadas o inútiles con el objeto de alargar la vida en situación de agonía.

Y la ortotanasia, que proviene del griego orthos, que significa recto y apegado a la razón y thanatos, que significa muerte, entonces ortotanasia lo conocemos entonces, como la muerte digna, y es aquí donde entran los cuidados paliativos en un enfermo terminal.

Para aplicar los cuidados paliativos es muy importante determinar si el paciente está en estado terminal. Entonces definimos al enfermo en estado terminal, como el paciente que cursa con una enfermedad reconocida irreversible, progresiva e incurable que se encuentra en estado avanzado y que el pronóstico de vida sea menor a 6 meses.

Hay algunas enfermedades que entran en este rubro: cómo hace el cáncer, como son las secuelas del evento vascular cerebral, algunas demencias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, la insuficiencia de plática y las infecciones por el VIH.

Revisando la legislación en nuestro país y apegados siempre a la corriente filosófica de la deontología, encontramos que en el año de 1982 se eleva a rango constitucional el derecho a la protección a la salud y fue hasta el año 2008 que se publica en la Ciudad de México, la Ley de Voluntad Anticipada, que no es más que renunciar a la obstinación terapéutica, que platicamos hace rato recibiendo tratamiento médico para dar calidad de vida, respetando la dignidad de cada persona.

En el año 2009 se adiciona a la Ley General de Salud el título octavo-bis de los cuidados paliativos a los enfermos en situación terminal, estableciendo la obligatoriedad de todo el sistema nacional de salud a ofrecer los cuidados paliativos a los pacientes que lo requieran, siempre respetando el trato digno.

En el año 2014 se publica la Norma Oficial Mexicana 011 sobre los criterios para la atención de enfermos en situación terminal, a través de cuidados paliativos. En esta norma, considera cuatro ámbitos fundamentales para la atención médica a través de los cuidados paliativos, que son el hospitalario, el ambulatorio, el domiciliario y la atención de urgencias.

En el año 2017 se publica la Guía de Práctica Clínica sobre cuidados paliativos en pacientes adultos. Aquí se hace una revisión a las publicaciones más recientes sobre investigaciones en el tema de cuidados paliativos.

Sobre todo también para determinar el estado terminal y, sobre todo lo más importante, cuál es el tratamiento médico que se ha establecido a nivel internacional a los pacientes en estado terminal.

En el año 2020 el Consejo de Salubridad General publica en el Diario Oficial de la Federación el Grupo Terapéutico de los cuidados paliativos, en donde se establecen todos los medicamentos que podemos utilizar para el tratamiento del dolor y otros síntomas que presentan los pacientes en estado terminal.

Ya realizada la corriente deontológica es muy importante, también revisar los principios bioéticos para poder ofrecer a los pacientes en estado terminal el trato digno y respetuoso que se merecen, recordando que el valor más preciado de todos los seres humanos es nuestra propia dignidad, que somos seres humanos y repetibles y que solamente existiremos una sola vez.

Y entonces, de aquí se desprende los principios bioéticos como son la autonomía, la beneficencia, la no maleficiencia y la justicia, es decir, lo que tengamos que hacerle a un paciente en estado terminal, jamás deberá ser con intención de hacerle daño, sino más bien el mayor de los beneficios para el propio paciente y su familia, respetando su autonomía para decidir el tratamiento en conjunto con el equipo multidisciplinario.

¿Qué serán los cuidados paliativos.? ¿Qué le vamos a ofrecer a los pacientes en estado terminal?

El término paliativo proviene del vocablo latino palio o paliativos, que significa manto o cubierta, que se utilizan para aliviar los síntomas o sufrimientos de una persona, es decir, no cura pero sí alivia.

Entonces, los cuidados paliativos vienen siendo los cuidados activos de aquellas enfermedades que no responden al tratamiento curativo, sobre todo el control del dolor y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales.

Y precisamente el primer paso y más importante de los cuidados paliativos, es reconocer que el ser humano es un ser biopsicosocial, sin olvidar el área espiritual, es decir cualquier situación que le tengamos que hacer a nuestros paciente, reconocer que somos seres biológicos que también nos alimentamos, que también les requerimos agua, que también tenemos excretas, también orinamos necesitamos esos fecales, que también pensamos que también sentimos que también amamos, que también pertenecemos a una sociedad que requerimos, ese conjunto de personas para interrelacionarnos entre todos, y lo más importante, también que todos tenemos el derecho de decidir en el aspecto espiritual, en qué vamos a creer.

Una vez reconocido que el ser humano es un ser biopsicosocial y también espiritual, el siguiente paso es reconocer que el enfermo se encuentra en estado terminal. Eso se determina a través de todos los estudios médicos y científicos y a través también de todo el equipo multidisciplinario, es cuando se determina que ya no hay nada que hacer, y declaramos al paciente en estado terminal.

Una vez que ya se establece el estado terminal, no es fácil para el paciente y tampoco es fácil para la familia aceptar que se encuentra en estado terminal. Entran muchas emociones, entran muchos sentimientos y entran sobre todo las etapas del duelo.

Y es ahí entonces, donde empiezan los cuidados paliativos.

Ya una vez establecido el estado terminal, entonces en dónde vamos a recibir los cuidados paliativos.

Normalmente, pues recámara nuestro cuarto o nuestra habitación es el mejor lugar que tenemos los seres humanos. Porque lo hemos construido a nuestro gusto, estaba adornado a nuestro gusto, tenemos nuestro colchoncito, nuestra camita cómoda. Entonces, es el mejor lugar para ver correr la vida, para disfrutarla, para analizar que somos seres biológicos y que la muerte es un estado natural como seres biología.

Entonces, la habitación del paciente debe ser cómoda, debe estar ventilada, no sacar sus muebles, no sacar sus recuerdos, no sacar sus fotos debe ser el lugar más cómodo para que pueda reflexionar sobre la vida y la muerte.

Conforme va avanzando al estado terminal, entonces debemos tener más atenciones hacia la propia persona, es decir, la cama debe ser cómoda, no debe tener arrugas las sábanas, hay que acomodarle la morada, hay que hacerle una caricia con cariño, con respeto. No olvidar también sus tés, sus cataplasmas, hablarle con cariño, acariciarle el rostro con un paño limpio, con respeto.

La nutrición como hacer el biológicos es muy importante, mientras el paciente tolere la vía oral, es decir, comer por la boca, entonces su comida debe ser normal. Una dieta normal con suspensivos, su cuchara, su plato debe ser normal.

Conforme más se vaya deteriorando el paciente, probablemente entonces ya va a requerir una sonda naso gástrica, es una sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estómago,  esto lo va a aplicar el médico o el equipo multidisciplinario, y a través de la sonda entonces vamos a alimentar al paciente.

Ya si la sonda va a estar mucho tiempo, entonces conviene mejor que el equipo multidisciplinario determine si van a querer una sonda por gastrostomía es una sonda directamente del abdomen, directamente al estómago y desde ahí vamos a empezarle a dar la alimentación y el agua que requiere el paciente.

Como seres biológicos requerimos también entonces la eliminación de las excretas, es decir, las heces fecales y la orina.

Al inicio únicamente puede servir incómodo o basínica o algunos pañales, pero conforme avanza el estado terminal. Probablemente ya requiere alguna sonda Foley, eso lo va a decidir y lo va a colocar el equipo multidisciplinario o al médico tratante.

Pero si ya la sonda Foley también va a estar mucho tiempo, entonces se requiere alguna sonda vesical que es una sonda directamente en el abdomen, directamente a la vejiga y el equipo multidisciplinario es el responsable de aplicárselas.

E igual para las especiales. Si va avanzando entonces ya a lo mejor se requiera una colonostomía, porque es más fácil manejo de las excretas de esta forma.

Otro aspecto muy importante son las secreciones pulmonares, porque el paciente está inmóvil la mayor parte del día, vamos a ayudar a ayudar, a sacar esas secreciones a través de los ejercicios pulmonares, como algunos ejercicios de puño percusión, sobre todo en la espalda y, sobre todo, lo más importante, cambios de posición.

Y recordar que el agua es el mejor fluidificante para las secreciones, por lo tanto, hay que hay que mantener al paciente hidratado.

Otro aspecto importante, es el movimiento del paciente, si el paciente se encuentra inmóvil todo el día, se nos va a complicar. Se nos van a formar úlceras por presión, tenemos que prevenir esta complicación, para eso tenemos que movilizar al paciente.

Al inicio en lo que se está estableciendo el estado terminal, el paciente aún puede caminar, es importante que la la ayudemos a levantarse de la cama y lo llevemos al baño. Ya se no se puede levantar, entonces nosotros nos tenemos que ayudar a hacer esos movimientos pasivos, hacer esos cambios de cama, cambios de posición para que no se nos formen las úlceras por presión.

Ayudarse de algunas aditamentos como: bastones como algunos columpios, como algunos pasa manos para ayudarse a movilizar el paciente.

Otro aspecto muy importante es que el aseo personal, los pacientes también requieren su propio aseo. Conforme se vaya estableciendo el estado terminal va a ser muy difícil que ellos mismos se lo puedan hacer si se puede trasladar al baño, sería mucho mejor, pero si ya no se puede levantar de la cama, entonces la limpieza va a ser con un trapo húmedo y tibio sobre toda la superficie de la piel.

Recuerden que también les crece el cabello, pues también requieren el corte del cabello,  también requieren cepillarse los dientes, y los varones también requieren cortarse el bigote y la barba. Y por qué no, también requieren perfumarse.

El aspecto más importante de los cuidados paliativos y está establecido bien en toda la legislación y en toda la bibliografía médica, es el el manejo del dolar. Sí es cierto, el dolor es muy insoportable y es la piedra angular de los cuidados paliativos.

Aquí el médico tratante o el equipo multidisciplinario es el que va a decidir cuál es el mejor de los tratamientos, hay múltiples medicamentos que se pueden dar, que se pueden dar por vía oral se pueden dar por la sonda, se puede dar por parches, por inyecciones o a nivel intravenoso.

Pero sí hay medicamentos para controlar el dolor, va a depender de cada caso, cuál es el mejor de los tratamientos.

Y como el paciente sufre de angustias y depresiones, entonces también podemos dar medicamentos antidepresivos, pero eso lo va a establecer el equipo multidisciplinar.

Cómo hemos visto, los cuidados paliativos en nuestro país, han ido creciendo en importancia en los últimos 15 años, a la par de lo que establece la Organización Mundial de la Salud.

Hace falta un poquito más de difusión y capacitación, pero ya estamos trabajando en ello. 
A nivel internacional se ha establecido el segundo sábado de octubre de cada año para conmemorar el Día de los cuidados paliativos.

Si deseas saber más sobre este tema tan importante de los cuidados paliativos en la base de este podcast se encuentran mis datos y vamos a sus escuelas, universidades, hospitales, clínicas para que de manera presencial podamos platicar con mayor detalle sobre cuidados paliativos.

Muchas gracias por su atención y nos escuchamos en el siguiente podcast.

Contacta al Dr. Jorge Alberto Cruz por:

55-36-72-69-13

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